Terveyspalvelujen lomakkeet
Huomioithan, että lähettämässäsi lomakkeessa on allekirjoitus.
Asiakasmaksun vapautuslomake (pdf)
Toimita lomake liitteineen:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo / Asiakasmaksuvapautus, Viipurintie 1-3, 13200 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Hammashoidon esitietolomake (pdf)
Tulosta, täytä ja ota mukaasi asioidessasi hammashoitolassa.
Hammashoidon esitiedot 0-15 v. (pdf)
Tulosta, täytä ja ota mukaasi asioidessasi hammashoitolassa.
eOmahoidon (Kansalaisen terveyspalvelu) sopimus (täytettävä pdf), sopimuksen voi tehdä myös sähköisesti!
Toimita lomake:
- omalle terveysasemallesi
- osoitteeseen Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo /eOmahoito, Viipurintie 1-3, 13200 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Omahoitokysely (pdf)
Tulosta ja täytä, lomake on omaa arviointiasi varten, mutta voit käyttää sitä apuna, jos olet tekemässä hoitovastaavasi kanssa hoitosuunnitelmaa.
Puolesta asiointilupa (pdf)
Lomakkeella yli 12-vuotias voi valtuuttaa toisen henkilön asioimaan puolestaan Kansalaisen terveyspalvelun sähköisessä ajanvarauksessa
ja terveystiedoissa.
Asiakas voi antaa puolesta asiointiluvan yhteyshenkilölleen myös hoitajavastaanoton yhteydessä. Pelkästään sähköisen ajanvarauksen puolesta asiointiin riittää suullinen lupa.
Toimita lomake:
- Omalle terveysasemalle
- Viipurintien pääterveysaseman infopisteeltä löytyvään harmaaseen postilaatikkoon
- Osoitteeseen Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo / Puolesta asiointi, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- Turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon
Ruokapäiväkirja (pdf)
Tulosta ja täytä, jos olet menossa ravitsemusterapeutille ja saanut suosituksen täyttää ruokapäiväkirjaa
Terveysasemien valintalomake hämeenlinnalaisille (pdf)
Toimita lomake:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Terveysasemien valintalomake ulkopaikkakuntalaisille (pdf)
Toimita lomake:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Suostumus tai kielto potilastietojen luovuttamiseen/hankkimiseen (pdf)
Toimita lomake:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Henkilötietojen korjaamisvaatimus (pdf)
Toimita lomake:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Henkilötietojen tarkastuspyyntö (pdf)
Toimita lomake:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.
Kuolleen henkilön potilastietojen luovutus (pdf)
Toimita lomake:
- Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
- tai turvasähköpostilla terveyspalveluiden kirjaamoon.