Terveyspalvelujen lomakkeet
Asiakasmaksun vapautuslomake (pdf)
Tulosta, täytä ja toimita liitteineen terveyspalveluiden kirjaamoon
osoitteeseen Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo / Asiakasmaksuvapautus, Viipurintie 1-3, 13200 Hämeenlinna
Hammashoidon esitietolomake (pdf)
Tulosta, täytä ja ota mukaasi asioidessasi hammashoitolassa.
Hammashoidon esitiedot 0-15 v. (pdf)
Tulosta, täytä ja ota mukaasi asioidessasi hammashoitolassa.
eOmahoidon (Kansalaisen terveyspalvelu) sopimus (täytettävä pdf), sopimuksen voi tehdä myös sähköisesti!
Täytä, tulosta ja vie omalle terveysasemallesi tai lähetä osoitteeseen
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo /eOmahoito, Viipurintie 1-3, 13200 Hämeenlinna
Omahoitokysely (pdf)
Tulosta ja täytä, lomake on omaa arviointiasi varten, mutta voit käyttää sitä apuna, jos olet tekemässä hoitovastaavasi kanssa hoitosuunnitelmaa.
Puolesta asiointilupa (pdf)
Lomakkeella yli 12-vuotias voi valtuuttaa toisen henkilön asioimaan puolestaan Kansalaisen terveyspalvelun sähköisessä ajanvarauksessa
ja terveystiedoissa.
Tulosta, täytä ja vie omalle terveysasemallesi tai lähetä osoitteeseen
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo / Puolesta asiointi, PL 560, 13111 Hämeenlinna
Lomakkeen voi jättää myös Viipurintien pääterveysaseman infopisteeltä löytyvään harmaaseen postilaatikkoon.
Asiakas voi antaa puolesta asiointiluvan yhteyshenkilölleen myös hoitajavastaanoton yhteydessä. Pelkästään sähköisen ajanvarauksen puolesta asiointiin riittää suullinen lupa.
Ruokapäiväkirja (pdf)
Tulosta ja täytä, jos olet menossa ravitsemusterapeutille ja saanut suosituksen täyttää ruokapäiväkirjaa
Terveysasemien valintalomake hämeenlinnalaisille (pdf)
Tulosta, täytä ja lähetä osoitteeseen:
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
Terveysasemien valintalomake ulkopaikkakuntalaisille (pdf)
Tulosta, täytä ja lähetä osoitteeseen:
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
Suostumus tai kielto potilastietojen luovuttamiseen/hankkimiseen (pdf)
Tulosta, täytä ja lähetä osoitteeseen:
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
Henkilötietojen korjaamisvaatimus (pdf)
Tulosta, täytä ja lähetä osoitteeseen:
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
Henkilötietojen tarkastuspyyntö (pdf)
Tulosta, täytä ja lähetä osoitteeseen:
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna
Kuolleen henkilön potilastietojen luovutus (pdf)
Tulosta, täytä ja lähetä osoitteeseen:
Hämeenlinnan Terveyspalvelut
Kirjaamo, PL 560, 13111 Hämeenlinna